Città di Torino

Cognome:

Nome:

Luogo nascita:

Data nascita:                       / / (AAAA)

Indirizzo:

CAP:

Città:

Ragione sociale ditta:

Ditta specializzata in: metano       gpl       metano + gpl

Indirizzo ditta:

CAP:

Città e provincia:               

Circoscrizione (solo per Torino): in numeri arabi (1, 2, 5, 8 ...)

Partita IVA:

Telefono:

Fax:

E-mail:

Protocollo
autorizzazione:

Data autorizzazione:          / / (AAAA)

dell'ufficcio D.T.T.:

Chi intende iscriversi dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente domanda.

CHIEDE di aderire all'iniziativa "Incentivi per la trasformazione delle autovetture con alimentazione a gas metano e gpl" e conferma di aver preso visione delle avvertenze.

Confermo:

Account (min 8 caratteri):

Password (min 8 caratteri):

Ripetere password:

Il sottoscritto, sottoscrivendo la presente domanda in forma telematica, si impegna ad inviare a mezzo posta i seguenti documenti:

• domanda di adesione
• fotocopia non autenticata della carta d'identità
• fotocopia non autenticata dell'autorizzazione del Ministero dei Trasporti - Dipartimento Trasporti Terrestri (ex Motorizzazione Civile)
• protocollo d'intesa firmato per accettazione dallo stesso responsabile che firma la domanda di adesione