Title: Rilevazione degli Enti e delle risorse territoriali per il tempo libero nella Circoscrizione 5
Author: comune
Company: passepartout

Città di Torino – Centro Pace - INFORMAHANDICAP 5
Via Stradella 192 Tel.01144.35557 - fax. 01144 35575
www.comune.torino.it/circ5/informahandicap cdpih5@comune.torino.it

Rilevazione degli Enti e delle risorse territoriali per il tempo libero
nella Circoscrizione 5

Ente Gestore
Denominazione: | _________________________________________________________

Attività svolte nella Circoscrizione 5:

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Eventuali Attività svolte altrove:

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Tipologia

[ ]Associazione
[ ]Associazione accreditata
[ ]Associazione convenzionata
[ ]Cooperativa
[ ]Cooperativa accreditata
[ ]Cooperativa convenzionata
[ ]Ente Pubblico
[ ]Gruppo
[ ]Altro (specificare): 

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Indirizzo Ente

Via - N° civico: 
_________________________________________________
Città: 
_________________________________________________
CAP:
_________________________________________________
Provincia:
_________________________________________________

E-mail:
 ____________________________________________________

Web: 
http://________________________________________________

Recapiti del Referente

Nominativo:
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Telefono: 
__________________________________________________
Fax: 
______________________________________________
Cellulare: 
__________________________________________________
E-Mail: 
__________________________________________________
Web:
http://_____________________________________________

L’accesso alla Sede dell’Ente presenta Barriere Architettoniche?

[ ]No
[ ]Si
Se si, quali:______________________________________________

L’accesso ai servizi igienici presenta Barriere Architettoniche?

[ ]No
[ ]Si
Se si, quali:_______________________________________________

Eventuale attività di formazione rivolta agli operatori:

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Risorse Utilizzabili
(Attività, corso, laboratorio, ecc.)

Denominazione Attività: | ______________________________________________________

Descrizione:

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Tipologia

[ ]Aggregativa
[ ]Culturale
[ ]Doposcuola
[ ]Laboratoriale
[ ]Riabilitativa
[ ]Sportiva
Altro (specificare): __________________________________

Destinatari Attività

[ ]Cittadini con disabilità
[ ]Tutti i cittadini

Partecipanti Previsti per l’Attività:
(possono essere selezionate più opzioni)

[ ]Disabilità Lieve n°: _____________
[ ]Disabilità Media n°: _____________
[ ]Disabilità Grave n°: _____________
[ ]Disabilità Intellettiva n°: _________
[ ]Disabilità Motoria n°: ____________
[ ]Non Udenti n°: _________________
[ ]Non Vedenti n°: ________________
[ ]Disabilità Psicofisica n°: __________
[ ]Disabilità Relazionale n°: _________
[ ]Nessuna Disabilità n°: ___________

Età Partecipanti
(possono essere selezionate più opzioni)

[ ]Infanzia (0-6)
[ ]Bambini (6-14)
[ ]Ragazzi (15-18)
[ ]Giovani (18-30)
[ ]Adulti (30-65)
[ ]Anziani (>65)

Sesso Partecipanti

[ ]M
[ ]F

Luogo Principale di Svolgimento:

Via - N° Civico: 
___________________________________________
Città: 
___________________________________________
Provincia: 
___________________________________________
CAP: 
___________________________________________

Referente Attività

Nominativo: 
____________________________________________
Numero di telefono: 
____________________________________________
Fax:
 
____________________________________________

E-mail:
 
____________________________________________

Periodo di Svolgimento

Dal: _________________________________________
Al: __________________________________________

Giorni di Svolgimento | ________________________________________________

Orari di Svolgimento

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Modalità di Accesso

[ ]Diretto Gratuito
[ ]Diretto a Pagamento --> Costo (€):____________________
[ ]Diretto con Contributo --> Costo (€):___________________
[ ]Tramite Serv.Soc. Gratuito
[ ]Tramite Serv.Soc. a Pagamento --> Costo (€):____________
[ ]Tramite Serv.Soc. con Contributo --> Costo (€): __________

Ambito Territoriale di Intervento

[ ]Zonale
[ ]Circoscrizione n°5: 
[ ]Altra Circoscrizione n°: ________________________
[ ]Cittadino
Altro (specificare): ________________________________

Note:

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Data Compilazione Scheda: | ____________________________________________________

di