Title: SEMINARIO “…
Author: Comune
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Euro 16,00

                                                                                                                                                                                                   MODULO  1/E

ISTANZA PER  RILASCIO  DI DUPLICATO di autorizzazione  alla collocazione del segnale di divieto di sosta su passo  carrabile

Al Direttore Circoscrizione IV
Via Servais 5
10146 TORINO

Il sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a _______________________________________________il ______________________________
res.  in ____________________________via/piazza __________________________________n. ______
codice fiscale _________________________________
Tel_______________________ cell. _____________________________fax ______________________

CHIEDE IL DUPLICATO

dell’autorizzazione n.___________ del___________rilasciata per  la collocazione del divieto di sosta su passo carrabile   sito in _______________________________________________n._________
per il seguente motivo: 	
□ furto 		□ smarrimento		□ deterioramento

A TAL FINE  DICHIARA

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del d.P.R. 445 del 28/12/2000 e art.489 C.P.

(barrare la parte che interessa)

•	di essere proprietario dell’immobile sito in via _____________________________ dal____________
       come risulta da atto di _____________________ (compravendita/successione) del ________________

•	di essere comproprietario (*) dell’immobile sito in via ________________________ dal__________
       come risulta da atto di _____________________ (compravendita/successione) del ________________
       in comproprietà con i sig. _____________________________________________________________
       __________________________________________________________________________________
(* in tal caso deve essere compilato  obbligatoriamente l’allegato 1)

•	di essere Amministratore pro-tempore del condominio ______________________________________
sito in via ___________________________________________dal __________________ come risulta dal verbale dell’assemblea di condominio del __________________________________________
Codice Fiscale _______________________________

•	di essere Rappresentante Legale della Società ___________________________________________
con sede legale a _______________________in via/corso __________________________________
Codice Fiscale/Partita  IVA ____________________________ dal _____________ come risulta dall’Atto Costitutivo del _______________________________________

□ in caso di furto
che l’autorizzazione n. _______________ rilasciata dal Comune di Torino in data _______________
è stata oggetto di furto come risulta dall’allegata denuncia (ALL.2)

□ in caso di smarrimento
che l’autorizzazione n. _______________ rilasciata dal comune di Torino in data _______________
è stata smarrita in data ____________________   ovvero 	□ in data imprecisata
□ presso ____________________________________________________________________
ovvero
□ in luogo imprecisato

Allega alla presente:

•	All.1 ( solo  nel caso di domanda presentata da un comproprietario)
•	in caso di furto  - copia della denuncia 
•	in caso di deterioramento - l’originale dell’autorizzazione
•	fotocopia dell’originale dell’autorizzazione smarrita se in possesso
•	fotocopia di un documento d'identità, qualora la domanda sia presentata a mezzo posta o per delega.

Data  e  Luogo								           Firma

___________________________				________________________________
                                                                                                               (Firma per esteso leggibile)

______________________________________________________________________________________________

Informativa ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali).

In osservanza di quanto disposto dall’art.13 del D.L.gs 30.06.2003, n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), la Città di Torino, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, fornisce le seguenti informazioni:

1.	il trattamento dei Suoi dati è finalizzato unicamente al rilascio del duplicato richiesto;
2.	il trattamento sarà effettuato da soggetti appositamente incaricati, con procedure anche informatiche, in grado di tutelare e garantire la riservatezza dei dati forniti e nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità;
3.	il conferimento dei dati è necessario per il rilascio del duplicato richiesto, pertanto la loro mancata indicazione comporta l’impossibilità di provvedere al suo rilascio;
4.	i dati forniti possono essere trattati dal responsabile e dagli incaricati;
5.	i dati stessi non saranno comunicati a terzi;
6.	i dati forniti saranno trasmessi alla Divisione Servizi Tributari e Catasto;
7.	Gli interessati potranno avvalersi dei diritti di cui all’art.7 del citato Codice e in particolare il diritto di ottenere la conferma del trattamento dei propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Responsabile del trattamento;
8.	Responsabile del trattamento dei dati è il Direttore della Circoscrizione 4.

To,                                                                 Firma